本文原载于中华眼科杂志,,56(03):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03.
水平性斜视是斜视中最常见的类型，目前对于水平性斜视的治疗在理论和技术上均已较为成熟。然而，相当一部分患者在存在水平性斜视的同时还合并斜肌异常和（或）A-V型斜视，并可能由此引发代偿头位、垂直性复视、旋转性复视、双眼融合功能异常等问题。若临床医师术前只注意到水平性斜视这个主要矛盾，或没有正确甄别伴发的斜肌异常，从而采用了不恰当的手术方法，术后可能出现水平性斜视矫正效果不理想或代偿头位更明显等问题，给患者带来新的困扰，也可因双眼融合功能持续异常，导致水平性斜视容易复发。因此，在诊疗水平性斜视的过程中应格外注意以下几点。
一、注意发现水平性斜视伴发的下斜肌功能异常
下斜肌功能亢进（inferiorobliquemuscleoveraction，IOOA）是水平性斜视合并斜肌异常中最常见的类型，可表现为内转眼在内上转眼位过度上转，伴有或不伴有同侧眼上斜肌麻痹或对侧眼上直肌麻痹。
年Wilson和Parks[1]对例水平性斜视患者进行了5年以上追踪观察，结果显示40%患者发生原发性IOOA，其中34%调节性内斜视患者和32%间歇性外斜视患者出现IOOA；而先天性内斜视患者在平均年龄3.6岁时63%患者存在IOOA，当随访至6岁以上时，72%患者出现IOOA。此外，先天性内斜视患者也常合并分离性垂直性斜视（dissociatedverticaldeviation，DVD）。在Wilson和Parks[1]的研究中，62%先天性内斜视患者出现DVD，而DVD与IOOA往往同时存在，且IOOA往往为双侧[2]，可能双眼均表现出内转眼位过度上转，程度可不同；也可能单眼为IOOA而对侧眼为隐匿性IOOA，行单眼下斜肌减弱术后对侧眼IOOA显露；仅有极少数患者持续单眼IOOA。在临床很大比例先天性内斜视患者合并IOOA和DVD，但是往往患者年龄较小致检查配合度不佳，且较大内斜视度数容易掩盖IOOA和DVD，给检查和诊断带来一定难度，有时很难及时发现并解决斜肌异常和垂直偏离问题，导致术后水平性斜视矫正效果不理想或水平斜视纠正后伴发的IOOA、DVD、A-V型斜视显露，甚至单眼IOOA矫正术后对侧眼IOOA显露，患者出现相反方向的垂直性斜视及异常头位，引发患儿家长对手术效果的质疑。残存的垂直性偏斜问题不仅影响美容，更影响双眼融合功能的恢复。Gong等[3]的研究结果证实，未矫正的IOOA是内斜视矫正手术后出现连续性外斜视的重要危险因素之一。因此，水平性斜视伴发的下斜肌功能异常问题不容忽视，应该仔细检查和准确判断。对于单眼IOOA患者，应仔细检查对侧眼下斜肌功能，术前谈话时须告知患者对侧眼发生IOOA的可能性。若忽略或遗漏潜在的对侧眼IOOA，在设计手术方案时只针对单眼IOOA，术后对侧眼IOOA会显露，患者可能出现相反方向的垂直性斜视以及异常头位。
同时，对于伴有下斜肌功能异常的患者治疗也须慎重，注意把握手术指征，正确选择手术方式，分级诊断、分级手术，避免过于简单化处理。治疗IOOA可选择下斜肌减弱术，包括下斜肌断腱术、下斜肌部分切除术、下斜肌后徙术、下斜肌前转位术等多种术式，应根据患者下斜肌功能情况和术式特点综合考虑选择术式。下斜肌断腱术及部分切除术是下斜肌减弱术的传统术式，手术操作较为简便，但难以实现手术效果分级，并且术后远期若需要对下斜肌进行再次操作，手术探查下斜肌断端有一定难度。目前广泛采用的是下斜肌后徙术和前转位术，其可根据IOOA的程度和垂直性斜视度数进行分级，采取相应的手术量，且较便于再次行下斜肌相关手术。应注意的是下斜肌的自然走行与下直肌接近垂直，行下斜肌后徙时应特别注意新的肌止线应保持与原下斜肌肌止线方向平行，从而保证下斜肌的轴向仍与下直肌垂直。若下斜肌肌止线与下直肌肌止线平行，即下斜肌形成"J"型前转位，下斜肌会产生较强的抗上转作用，易导致术眼处于下斜眼位并且内上转受限[4]。只有在IOOA程度明显或合并DVD时方采用此术式。若IOOA程度轻，第一眼位垂直性斜视度数以及异常头位均不明显，可不予治疗。
由于下斜肌除了上转作用外，还具有外转和外旋作用，进行下斜肌减弱术后理论上可能会相应增加眼球内转和内旋作用。关于下斜肌减弱术对水平性斜视度数是否有影响，文献报道结果不一[5,6,7]，普遍认为70%~84%患者术后无水平性斜视度数变化，10%~20%患者术后出现小度数内斜漂移或外斜漂移。Rajavi等[5]的研究结果提示，对不同下斜肌减弱术进行分组，下斜肌断腱组和下斜肌前转位组术后平均内斜漂移度数以及下斜肌后徙组术后平均外斜漂移度数很小。因此，目前大多数研究者认为下斜肌减弱手术对水平性斜视度数的影响可忽略。IOOA患者眼底通常为轻、中度外旋，进行下斜肌减弱术后外旋转可减轻。但是，若术前眼底呈内旋倾向，应特别警惕是否存在其他垂直直肌或上斜肌异常，贸然行下斜肌减弱术有可能导致内旋加重。临床部分患者行下斜肌减弱术后出现物像倾斜的旋转性复视症状，可能与此有关。
二、正确掌握水平性斜视伴发上斜肌功能异常的诊疗原则
当水平性斜视合并垂直性斜视，并且内下转眼位的垂直性斜视度数最大，提示可能存在上斜肌功能异常，包括上斜肌功能亢进或上斜肌功能不足，常伴有明显的异常头位。下转眼位是阅读、工作、行走时最重要的眼位，术前存在的下转眼位垂直性斜视若得不到很好解决，往往给患者带来极大困扰，而手术不当更会给患者造成新的困扰，因此应给予格外重视。
（一）上斜肌功能不足的治疗特点
上斜肌功能不足的原因包括先天性或后天性上斜肌麻痹，眼底像常表现为外旋，Bielschowsky头位倾斜试验阳性。当最大垂直斜视度数表现在上斜肌的功能眼位即内下转眼位时，患眼内下转落后，对侧眼配偶肌下直肌相对亢进，可考虑行患眼上斜肌加强术或对侧眼下直肌减弱术。如何根据不同的临床表现形式合理选择不同的手术方式？首先应在术前行被动牵拉试验判断上斜肌肌腱是否松弛，若上斜肌肌腱已较为紧张，为避免形成医源性Brown征，应避免选择上斜肌加强术，而采取对侧眼下直肌减弱术。下直肌后徙术远期易发生过矫，故术中确定手术量以少量欠矫为宜[8]。若患者年龄足够大且配合度好，首选调整缝线的下直肌后徙术，术后调整时特别注意第一眼位及下转眼位时应欠矫数个垂直三棱镜度。若牵拉试验显示上斜肌肌腱松弛，应首选上斜肌加强术，包括上斜肌折叠术、上斜肌缩短术、上斜肌前徙术等。上斜肌折叠术的加强效果较为确切，是目前较为广泛采用的术式，但是具有产生医源性Brown征的风险，术中应尽量向颞侧牵拉位于上直肌肌腹下方的上斜肌肌腱，尽可能靠近颞侧折叠，可最大限度减小医源性Brown征的发生率[9]。术中发现上斜肌肌腱松弛是采取上斜肌折叠术的必要条件，准确判断其松弛程度对手术成败至关重要[10]。
在特殊情况下，部分长期上斜肌麻痹患者由于患眼长期上斜视，上斜肌的旋转协同肌，即同侧上直肌可发生挛缩（Jampolsky综合征）[11]，表现为外转和内转时垂直斜视度数相近，牵拉试验表现为麻痹眼颞下转受限，此时宜选择同侧上直肌后徙术。部分后天性上斜肌麻痹患者的垂直斜视度数可能表现不明显，但是存在症状性外旋转斜视，尤其向下方注视时旋转性复视明显，宜采用Harada-Ito术式，即将上斜肌的前部1/3肌腱向前方、颞侧移位至外直肌上缘。该术式可在第一眼位矫正10°外旋，在向下注视眼位矫正15°~20°外旋，而不引起第一眼位的垂直性斜视[12]。
（二）上斜肌功能亢进的治疗特点
当水平性斜视合并垂直性斜视，低位眼内上转落后、内下转亢进，眼底内旋，应考虑上斜肌功能亢进，可表现为A型斜视，被动牵拉试验提示上斜肌肌腱紧张。与水平性斜视因IOOA伴发的V型斜视相比，临床对上斜肌功能亢进伴发的A型斜视多认识不足，尤其是A型外斜视，若因忽视上斜肌功能检查而漏诊，术后则会出现第一眼位眼正位，而下转时仍出现明显外斜，因此应引起临床医师的重视。
若上斜肌功能亢进的程度较轻，第一眼位无明显垂直性斜视、向下注视眼位无垂直性复视、无明显A型斜视和代偿头位，则可不予处理。若上斜肌功能亢进明显，A征阳性，术中牵拉试验证实上斜肌肌腱紧张，则可采取上斜肌减弱术，包括上斜肌断腱术、上斜肌后部断腱术、上斜肌延长术、上斜肌悬吊术等多种术式。临床工作中考虑到上斜肌解剖及运动生理的复杂性，上斜肌减弱术应谨慎而行，对具有双眼视功能的患者更应慎重。具体术式应在术前综合分析的基础上进行合理选择。特别值得注意的是，上斜肌断腱术是不可逆手术，可能导致42%~82%患者术后出现医源性上斜肌麻痹、继发性V型斜视、下方视野垂直旋转偏斜[13]，目前临床已较少采用。上斜肌后部断腱术可减弱上斜肌下转及下转时伴发的外转作用，而不影响眼位旋转，第一眼位可矫正平均6三棱镜度的下斜视，下转眼位矫正的下斜视度数可能更大[14]，适用于上斜肌功能亢进、眼底无明显内旋改变而下转时A型斜视明显者。Wright[8]首次报道上斜肌延长术，将硅胶延长块缝合于上斜肌断端间，实现可控制性减弱上斜肌力量，但是该操作较为繁琐。改良的上斜肌延长术使用不可吸收缝线的线结，延长上斜肌肌腱，操作更为简单。这两种术式可根据上斜肌功能亢进的程度进行分级悬吊，并且便于在术中调整延长的量和通过牵拉试验判断上斜肌功能减弱的效果。李月平等[15]报道的上斜肌分级悬吊术对矫正轻、中度上斜肌功能亢进及客观内旋亦有较好疗效。
三、注意识别斜肌异常伴发的A-V型斜视等相关疾病
A-V型斜视也是一种常见的伴有垂直非共同性的水平性斜视，有诸多学说解释其病因，目前普遍认为与斜肌异常相关[16]。V型斜视多与上斜肌功能不足或下斜肌功能亢进有关，A型斜视多与上斜肌功能亢进有关。因此，水平性斜视若伴有斜肌功能异常，一定注意甄别是否存在A-V型斜视。文献报道在水平性斜视中，伴发A-V型斜视的比例为12.5%~50.0%[16,17,18]，其中V型外斜视最常见（46.15%），其他依次为A型外斜视、V型内斜视及A型内斜视[19]。
A-V型斜视最常见的典型体征是异常头位，其目的是采用使眼位保持相对正位的头位，从而保持双眼单视。A型内斜视和V型外斜视的代偿头位通常为下颌上抬，而A型外斜视和V型内斜视通常表现为下颌内收。对于水平性斜视伴发斜肌异常者注意识别是否存在A-V型斜视的意义在于若术前忽略了A-V型斜视，手术设计只解决第一眼位的水平性斜视，术后出现上、下转时，尤其阅读眼位仍然存在斜视，易引起患者对手术效果不满意。此外，因患者常采取下颌上抬或下颌内收的头位，故术前检查时应注意将患者的头位摆至正位，以免测量的第一眼位水平斜视度数出现偏差，导致术后过矫或欠矫。
需要注意的是，高调节性集合与调节比值内斜视患者在近距离向下注视时，由于调节性集合增强，诱发内斜视度数增大，容易误诊为V型内斜视，需予以鉴别。
A型斜视常伴发上斜肌功能亢进、内旋转斜视；V型斜视常伴发IOOA、外旋转斜视，分别可采用上、下斜肌减弱术联合水平直肌手术治疗。少数A-V型斜视不伴斜肌异常，可采用对称水平直肌移位术治疗。由于直肌的水平移位会影响眼球的旋转，在同一只眼上同时进行内直肌和外直肌的反向垂直移位，可能会引起单眼较为严重的旋转性斜视，一般应尽量选择双眼水平直肌的对称性垂直移位术。
美国的眼球运动异常和斜视分类将上斜肌功能亢进和IOOA描述为眼球内转的过度下转和过度上转。然而，当水平性斜视合并内上转亢进或内下转亢进时，尽管最常见的原因是斜肌异常，但还应排除其他解剖结构异常或神经发育异常，如脑积水、颅神经异常支配、眶内解剖结构异常、眼外肌走行异常等[20]。
综上所述，在临床工作中，水平性斜视伴发斜肌异常的特点及其症状和体征应引起临床医师高度重视。对于看似简单的水平性斜视，不能遗漏可能合并的斜肌异常。应认真检查9个诊断眼位的斜视度数及眼球运动情况，通过观察是否合并异常头位、第一眼位是否存在小度数垂直性斜视、最大垂直斜视度数的方向、眼底的旋转状态、是否有A-V型斜视，以判断是否合并存在斜肌异常。如发现眼底外旋明显，提示可能存在上斜肌麻痹和（或）IOOA，并进一步注意是否合并V型斜视；反之，若先发现V型斜视，应特别注意是否存在上斜肌麻痹和（或）IOOA以及眼底是否外旋明显。
应综合考虑眼球运动、功能眼位和旋转状态，还应结合术中牵拉试验的结果，区分斜肌和垂直直肌的异常，避免斜肌问题直肌解决，尤其避免上、下直肌同期手术。应选择合适的手术方式，不可单一思维处理。如上斜肌麻痹是选择上斜肌折叠术、对侧下直肌后徙术或同侧上直肌后徙术，还是同侧下斜肌减弱术？若只是为了解决麻痹眼第一眼位偏高的问题，而忽略了内下转眼位的垂直斜视度数最大的问题，简单采取同侧上直肌后徙术，则不能很好改善内下转眼位的垂直性斜视问题，而且会加重原有外旋状态，产生旋转性复视[21]。
重视斜肌异常及其处理的同时，应严格筛选适应证，避免扩大适应证，防止盲目进行斜肌手术。尤其上斜肌手术对下方注视眼位的影响较大，应严格掌握适应证，重视牵拉试验的结果，谨慎采取合适的手术方式，避免如上斜肌加强术导致的医源性Brown征、上斜肌减弱术导致的医源性上斜肌麻痹等并发症发生。
由此可见，对于水平性斜视伴发斜肌异常的患者，临床医师应通过仔细的检查和综合分析，手术矫正水平性斜视的同时正确处理伴发的斜肌异常，术后才能获得最佳眼位及双眼单视。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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