本文原载于中华眼科杂志,,56(03):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03.
斜视的发病因素包括机械因素、神经支配因素、调节因素等，既往对于斜视发病机制和眼球运动的评估及其诊断和治疗，一定程度上依赖于医师的临床经验，因而存在局限性。近年来，随着影像学技术的进步及其在眼科领域中的广泛应用，影像学技术，尤其MRI已经成为检查眼外肌疾病以及眼球运动相关疾病有效而重要的方法[1,2,3]。高分辨率的影像学检查不仅能够清晰显示眼外肌走行、眼外肌和周围筋膜组织情况、眼眶结缔组织情况，同时能够定位眼眶及颅内病变，甚至能够对不同眼位状态下的眼外肌及眼球运动情况进行观察，从而有助于明确斜视及眼外肌相关疾病的病因，更加直观精确进行循证研究，为一些非共同性斜视等疑难斜视的诊断和治疗提供依据。因此，斜视专业眼科医师应该学习了解并基本掌握影像学检查在临床斜视专业的应用。
一、MRI在不同类型斜视检查中的意义和价值
（一）MRI在先天性颅神经支配异常疾病（congenitalcranialdysinnervationdisorder，CCDD）诊断中的重要性
由神经源性、眼外肌或眶内组织发育异常引起的斜视可定义为特殊类型斜视[4]。神经源性斜视中最具代表性的疾病为CCDD[2,5]，是由于眼外肌缺少正常神经支配或由于异常的神经支配而造成的病理改变。通常包括先天性眼外肌纤维化1、2、3型，先天性上睑下垂，MarcusGunn综合征，Duane眼球后退综合征1、2、3型，水平注视麻痹伴进行性脊柱侧弯综合征及M?bius综合征以及临床上罕见的异常眼球运动-协同分开[6,7,8,9]。此外，非眼性颅神经发育异常，如先天性家族性面神经麻痹也归入此类。正是由于影像学技术的发展和应用，才将上述临床特征不尽相同的斜视归为CCDD。
不同类型的CCDD，临床表现复杂多变，MRI表现亦各有异。Duane眼球后退综合征患者MRI扫描可表现为单侧或双侧展神经缺如或纤细发育不良[10]，或动眼神经分支同时支配外直肌，引起眼球后退；先天性眼外肌纤维化患者的展神经可无异常，但可能伴有双侧动眼神经发育不良，同时合并脑皮质发育不全[11]；而对于M?bius综合征而言，MRI可表现为动眼神经发育无异常，但展神经及面神经发育不良，从而在临床上表现为特殊类型斜视，并具有"面具脸"等特征性表现[12]。国内梁祎等[13]对例特殊类型斜视患者行MRI，也发现MRI在不同类型特殊斜视的鉴别诊断中具有重要作用。Sharma等[14]发现协同分开患者的发病可能源于支配内直肌的动眼神经下支异常支配了外直肌和下直肌所致。
CCDD包含的疾病种类较多，且临床表现复杂多变。部分疾病临床表现相似，但MRI表现不同；部分疾病MRI变化相近，但临床表现各异。MRI检查有助于进一步明确疾病的原因。
（二）上斜肌麻痹的MRI检查意义
上斜肌麻痹作为临床较为常见的一类垂直性斜视，其发病可为先天特发性，也可为后天获得性。以往研究采用MRI发现麻痹的上斜肌肌腹发育不全或萎缩[15,16,17,18,19]；而郝瑞等[20]的研究发现，不伴有其他眼外肌运动异常且眼部直肌Pulley位置无变化的上斜肌麻痹，其MRI表现为上斜肌形态不同的萎缩改变，从而在一定程度上决定了临床表现的差异；而在部分临床表现为上斜肌麻痹患者中，眼球运动的非共同性可能是由于眼部直肌Pulley位置异常所致[21]。由此可见，同病不同因，其治疗和手术则应因病因而异。
（三）MRI在A-V型斜视检查中的应用
A-V型斜视是临床相对常见的一类非共同性斜视，因眼球在上下转25°时斜视度数不同而命名[22,23,24]。对于A-V型斜视的病因，目前尚无统一解释，临床检查中可以发现与斜肌功能异常相关的A型或V型斜视[25]，而对于不伴有斜肌功能异常的A-V型斜视，其病因目前尚无共识。Clark等[24]采用高分辨率MRI，发现眼外直肌Pulley位置异常改变了眼外直肌的功能起点，从而导致眼球运动时在不同眼位产生非共同性，而这种非共同性所引起的改变在临床检查中可能表现为某斜肌的运动异常，如外直肌Pulley位置上移在临床检查中可表现为下斜肌功能不足，而外直肌Pulley位置下移可表现为下斜肌功能亢进。因而MRI检查对于非共同性斜视的治疗和手术方式选择具有一定的指导意义。
（四）共同性斜视的MRI是否存在异常
作为临床发病率最高的共同性斜视，各诊断眼位眼球运动无异常，眼外肌功能正常，而眼外肌的形态是否有改变？Schoeff等[25]对共同性内斜视患者的眼外肌行MRI检查，发现较健康对照而言，共同性内斜视患者外直肌体积变化不大，而内直肌明显增粗；郝瑞等[26]应用MRI对临床最常见的间歇性外斜视进行研究，发现间歇性外斜视患者的内、外直肌体积均改变，从而导致外直肌与内直肌的体积比例发生变化。但是，目前共同性斜视的MRI改变尚无定论，仍需进一步观察和深入研究。
二、MRI在眼眶相关斜视检查中的重要性
眶内结缔组织对眼球运动发挥着重要作用。临床一些表现为固定性斜视的患者，若仅单纯从眼球运动角度进行检查而忽视影像学检查，可能会影响临床诊断和手术治疗。先天性眼眶纤维化多发病于婴幼儿时期，生后即可发现，表现为单侧上睑下垂、眼球内陷、眼球运动受限、固定性斜视及视力减退等一系列综合症状[27,28]，与先天性眼外肌纤维化的临床表现类似，但是后者大多通过手术可不同程度改善眼位及（或）异常头位。而先天性眼眶纤维化是一类非家族性单眼发病的弥漫性非炎性反应性眼眶病变，虽然早期被认为是先天性眼外肌纤维化的一种，但并未发现与先天性眼外肌纤维化相关的基因突变[29]，且影像学检查可发现球后不规则高密度影，合并邻近眼外肌增厚及球后结构紊乱[30]，故影像学检查对于该病的正确诊断非常重要。
正常的眼眶结缔组织随着年龄增长，亦会发生退行性改变[31,32]，临床表现为腱膜性上睑下垂以及不同类型[水平、垂直或（和）旋转性]斜视，被称为松眼综合征（saggingeyesyndrome，SES）[33]，且MRI检查发现此类患者临床斜视的产生与眼部直肌Pulley位置的改变和Pulley联结带之间的变化有关[33]。而重眼综合征（heavyeyesyndrome，HES）是临床表现与SES类似的另外一种斜视综合征。HES患者常合并高度近视眼、进行性内斜视及下斜视，同时伴有外转及上转受限[34,35]。对于临床表现为此种斜视的高度近视眼年长患者，如何区分是HES还是SES？研究发现SES患者垂直直肌Pulley位置更偏颞侧，而水平直肌Pulley位置更向上方移动，上直肌-外直肌之间联结带的角度小于HES[36]。需要手术矫正的HES和SES，由于病因不同，其手术方式选择差异较大。对于SES，郝瑞和张伟[37]总结了不同临床表现应选择的手术方式；而HES多采用Yokoyama及改良术式[38]。
三、CT在非共同性斜视检查中的意义
CT检查在眼眶疾病的诊断中具有重要价值，可用于观察眶壁骨折，眼部肌肉、泪腺和血管改变以及眼部炎性疾病的部位、大小、范围、累及周围组织的情况等。此外，CT检查在外伤尤其合并骨折、骨性发育异常以及异物存留、钙化等病变方面，亦优于MRI检查。因此，对于除以上阐述的临床常见斜视、特殊类型斜视以及先天性眶内发育异常和眼眶结缔组织变化引起的斜视外，对于后天性眶内病变，如甲状腺相关眼病、眼眶壁骨折、眶内占位病变、鼻内窥镜术后引起的斜视以及颅内占位病变、颅面发育异常引起的斜视，亦可行CT检查以明确诊断，同时根据影像学结果指导治疗。
甲状腺相关眼病患者均伴有不同程度眼外肌改变，表现为眼外肌梭形肥大，从而导致眼球运动障碍及复视。CT检查显示患者眼外肌肌腹肥大，而肌腱止点正常[39]，且多条眼外肌受累患者在眶尖部可见高密度影，从而可与眼外肌炎等疾病鉴别[39]。但是，甲状腺相关眼病眼外肌肥大多为非对称性，且并非所有眼外肌均受累，因而在临床上除了详细询问病史、检查眼球运动外，应重视影像学检查。
由于外力造成眼眶壁骨折后复视的发生率很高，尤其外伤情况严重者伴眼外肌嵌顿时可伴有眼球运动障碍。眼眶下壁骨折可以引起垂直性斜视，而眼眶内壁骨折多出现水平性斜视。但是，眼眶壁骨折合并复视有可能是因外伤后眼外肌功能障碍或眼外肌运动支配神经麻痹引起。眼眶壁骨折因肌肉嵌顿导致的斜视与因眼外肌功能障碍导致的斜视，在临床治疗和处理方法方面大相径庭，因此CT检查对于治疗具有重要的指导作用。
近年来，鼻内窥镜技术因其设备具有良好的光学放大成像系统，故能够更为直观准确定位疾病并进行治疗，逐渐在眼科、耳鼻喉科及神经外科领域得到推广应用。部分患者在鼻息肉切除手术中由于疾病位置的特殊性及术中操作问题，导致内直肌和（或）下直肌断裂或损伤，从而出现非共同性斜视。对于此类患者，须首先进行CT检查，评估是否为内直肌断裂或损伤，或同时合并下直肌断裂或损伤，断裂或损伤的位置以及是否合并眼眶壁骨折等，之后再决定适宜的手术方案。
由此可见，利用X线束围绕身体某一横断面进行扫描的CT，能够清晰解剖层次，且分辨率高，成像快，同时能够进行三维立体重建，对骨性结构进行精细判断，同时也能对眼眶部、眶内组织和眼球进行高分辨率扫描。MRI为生物磁学成像技术，若体内无磁性异物，则可利用MRI进行软组织清晰显影。CT检查在非共同性斜视诊断中具有优势，尤其在无MRI医院，对于非共同性斜视，无法解释其眼球运动非共同性原因或为明确病因帮助诊断，CT检查具有重要的价值。
四、应了解与眼球运动障碍相关的头颅MRI基本特征
视觉传出系统障碍主要引起斜视和眼球运动通路障碍等神经眼科问题[40]。患者常常首诊于斜视与小儿眼科，但其病因多为颅神经（动眼神经、滑车神经、展神经）麻痹或核性和核上性病变，如Parinaud综合征，表现为下颌上抬、眼球震颤、光-近反射分离等，其病因多为松果体肿瘤；眼倾斜反应表现为垂直旋转性斜视、异常头位等斜视专业症状和体征，但病因常为小脑、脑干胶质瘤。此外，动眼神经、滑车神经和展神经毗邻垂体两旁的海绵窦，若同时麻痹，则提示可能为海绵窦综合征。眶上裂位于海绵窦最前缘，眶上裂综合征可出现与海绵窦综合征类似的临床表现。若海绵窦后部受累，则可引起面神经麻痹。而眶尖综合征除动眼神经、滑车神经和展神经受累外，同时还合并视神经病变及突眼。上述情况均须行MRI检查排除海绵窦和（或）眶上裂等病变。因此，斜视专业医师应掌握相关神经科知识，指导患者及时进行神经影像学检查，并应对头颅MRI图像具有初步的阅片能力。
综上所述，在临床工作中，作为斜视专业医师，观察、评估眼位及眼球运动情况是诊断和设计手术方案的重要依据和基本功。而影像学检查对于斜视的诊断和鉴别诊断，尤其非共同性斜视和复杂斜视，乃至制定手术方案，均具有重要指导意义。眼球运动并不仅仅是眼球本身的运动，而是眼外肌、眼眶结缔组织及眼球运动通路等各个系统协调工作的反应，而斜视也不仅仅是眼球位置的变化，更可能是中枢系统信息传达输出信号的改变。同病不同因，同因不同症。因而，对于斜视本身的认识，除了看清局部，更应清楚整个系统的工作状况，才能做到深入认识，精准治疗，在这方面影像学检查具有重要的辅助参考作用，临床医师应给予高度重视。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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