尊敬的尖峰的各位老师和同道晚上好！在尖峰这个大家庭让我吸取不同的知识获取不同的信息，每天都有进步，非常感谢群里的老师和同道不吝赐教！每天祁主丰富的早点从未迟到过，李院长不定期的病例分享，拓宽了我的视野，还有群里各位老师的视频分享和病例交流等等都让我受益匪浅，在此衷心的感谢各位老师和同道。借这个机会我也要感谢刘保松校长给了我发展和成长的机会。
今天我跟大家分享的题目是外展神经麻痹引起的麻痹性内斜视不同手术方式的选择，这也是我三月份在英国全球眼科学峰会发言的题目。有不妥之处请大家批评指正
根据外展神经麻痹的程度和眼球运动受限的程度及牵拉试验我们采取了不同的手术方式，其疗效报告如下。
首先我们要了解外展神经在颅脑的走行和它的特点，外展神经是颅神经其中一条，其在颅内走行最长，最容易受损伤，患病机会也较多。外展神经麻痹在颅神经麻痹中占首位。其病因大多是炎症和外伤引起的比如颅底的炎症和颅底受损都会引起外展神经的麻痹，还有脑膜的炎症或有些传染性的疾病引起的颅内压的升高都会引起外展神经的麻痹。再就是现在的血管性的疾病和糖尿病也易引起外展神经麻痹，还有一种比较常见的病因就是颅脑舯瘤比如鼻咽癌。外展神经麻痹可有完全麻痹也有部分麻痹，可单测发病也可双侧发病。
外展神经麻痹引起的麻痹性内斜视的临床表现有哪些呢？首先外展神经麻痹了那么外直肌的功能受损，外展受限，外直肌的拮抗肌内直肌的力量就会强即出现内斜视。那么就会出现代偿头位，面向患侧转，视线向健侧注视，利于克服复视。第二个临床表现就是复视，其表现在同侧复视。出现复视对生活是很大的影响的，甚至走路都要遮盖一只眼睛，要不然过马路都很危险的。
首先我们来看看完全性外展神经麻痹的临床表现，内斜角度一般偏斜大于40个三棱镜度数，看远的斜视角大于看近的斜视角，同侧复视，代偿头位，面向患侧转，视线向健侧，眼球运动外转受限且不能过中线，企图外转时出现眼球上下跳动，术前牵拉试验外直肌主动收缩无力，在手术中也可证实外直肌无力。
我们再说一说外展神经麻痹的治疗，如果是先天性的就得早期手术，如果是后天性的，首先以病因治疗和药物治疗为主，经过6-8个月的药物治疗无效可采取手术矫正。那么手术方式的选择不同，直接影响手术的效果。
本文收集了我院年2月至年2月17例外展神经麻痹的患者，其中男性7例，女性10例，年龄3-54岁，平均年龄48岁。部分麻痹的有4例，完全麻痹的13例。
所有病例的做了如下术前检查1、有屈光不正的给予了屈光矫正，2眼肌的专科检查查斜视度映光、三棱镜、同视机、视野弧，分别查右眼注视和左眼注视的斜视度数。再看眼球运动，看是否能过中线，是部分麻痹还是完全麻痹。再做牵拉试验看外直肌主动收缩是否有力。一定要做眼眶和颅脑的MRI，排除中枢的疾病。
在17例患者中，有一例患者做的是内直肌探查+后徙+外直肌截除，有3例做了Jensen术，将上下直肌的各1/2与外直肌联结或联合内直肌后徙。4例行SRT+加强缝线+MRc术，9例患者行Kraft术内直肌后徙联合上下直肌各1/2移植于外直肌止端处。
结果：17例患者随访2年，15例患者眼位正位，眼球运动外转较术前有改善。Jensen术欠矫﹢15°1例术后三个月行内直肌后徙术，Kraft术术后一月回退1例，总治愈率为88.24%.
讨论1，外展神经麻痹引起的麻痹性内斜视在后天性的麻痹性斜视最常见的一种，外展神经在颅内的走行最长，最容易受损。出现外展神经麻痹其斜视角大，配戴三棱镜难以耐受，视物重影严重影响生活，所以手术是矫正眼位的唯一途径。
讨论2首先要明确诊断，病情要稳定半年以上才能行手术治疗，要做颅脑影像学的检查排除中枢的疾病，被动牵拉试验看是否有限制因素，主动牵拉试验判断是部分麻痹还是完全麻痹，是否存在有眼前节缺血的风险。
我们手术的目标消除或改善复视，矫正原在位的内斜视，改善患眼的外展运动。最大限度改善原在位和阅读位的双眼视功能，扩大双眼注视野。手术方式的选择根据部分和完全麻痹以及牵拉试验眼球运动合理选择手术方式，针对完全性的外展神经麻痹按照常规患眼内直肌后徙+外直肌加强术，仅机械性改变眼位，效果不佳，复发率高，为二次手术增加了难度。
Jensen术，是一种经典手术，将上直肌下直肌各1/2与外直肌0.5连接术联合内直肌后徙，但手术创面大，可能发生眼前节缺血，需分期手术，有1例欠矫。
垂直肌肉水平移位术SRT、ＶＲＴ、Kraft1/2肌肉移位术适用于麻痹性斜视，严重的麻痹因素，矫正原在位斜视度数，改善麻痹肌作用方向的眼球运动但作用有限。Kraft1/2肌肉移位术手术创面较大，瘢痕较大，为２期手术带来困难，手术设计到三条直肌手术易引起眼前节缺血的风险。ＶＲＴ需分期手术，也易导致眼前节缺血风险，可能产生新的垂直斜视。ＶＲＴ手术尚未实施。
这例患者因车祸伤引起的双眼外展神经完全的患者，伤后一年给他行了Kraft术，眼位正位，眼球运动外展较术前改善。
SRT+Buckley缝线+MRc术，显著矫正原在位的内斜视，明显改善头位，增加外转功能，对内转功能影响较小，4例患者未产生新的垂直和旋转性斜视，降低ASI风险，尤其适于MR挛缩，外转严重受限的外展神经完全麻痹。
这位患者因外伤后引起的右眼外展神经完全麻痹，用药半年无效，眼球运动右眼外转不能过中线，牵拉试验右眼外直肌主动收缩无力，被动牵拉试验内直肌有限制因素，伤后８个月行SRT+Buckley缝线+MRc术
术后眼位正位，右眼外转较术前改善，手术创面小，手术反应轻，头位改善，复视消失，未出现新的垂直和旋转斜视，避免了眼前节缺血的风险。
给大家放手术视频，视频效果录得不是太好，对不住大家了
这是视频截图
将上直肌移位于外直肌止端旁，肌止端后8mmBuckley缝线
这是一例展神经完全麻痹做了常规一截一退术复发的患者
二期行SRT+Buckley缝线
术后眼位正位，右眼外转较术前改善，头位改善，复视消失，未出现新的垂直和旋转斜视
上直肌移位术对复发的麻痹性内斜视也是有效的
手术注意事项，被动牵拉试验如果有限制因素的首要的要松解限制因素，，肌肉的抵抗力明显减低。在术中要保护睫状血管，特别是老年人高风险的人群，避免眼前节缺血的风险。２期手术一定半年后再施行，欠矫的内斜视可施行内直肌减弱的手术。
我们的结论：外展神经麻痹引起的麻痹性内斜视，根据麻痹的程度是部分麻痹还是完全麻痹和眼球运动受限程度、牵拉试验等，来确定手术的方式，对于麻痹性斜视，严重的麻痹因素且内直肌挛缩的，选择垂直肌肉水平移位术，尤其选择SRT+Buckley缝线+MRc术效果更好。
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