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眼肌麻痹；弥可保；维生素B12
目的对照观察弥可保和普通维生素Bl2治疗眼肌麻痹性斜视的临床效果，评估弥可保的治疗有效性和优越性。方法96例眼肌麻痹患者，随机分为弥可保治疗组52例和普通维生素B12治疗组44例。弥可保和普通维生素Bl2均以相同剂量联合维生素Bmg1次·d肌肉注射，连续3周，之后改口服剂量联合维生素BIl0mg3次·d，分别在用药后每隔2周随诊复查患者的主观症状、眼位偏斜和眼肌运动状况，以及复视相情况。结果弥可保组治疗后痊愈39例，治疗后好转8例，总有效率90．39％；普通维生素B12治疗组中痊愈31例，治疗后好转6例，总有效率84．09％；弥可保组的治愈率及总有效率均高于普通维生素B12治疗组，但2组差异无显著性(P0．05)。而弥可保组39例治愈者的疗程时间平均(6．77±3．48)周，较普通维生素B12组的(8．71±4．54)周明显缩短，2组的治疗时间差异有显著性(P0．05))。2组间在治疗各种不同原因所引起的眼肌麻痹的疗效上无明显差别。2组的疗效均与致病原因、病损程度和病变范围等因素有关。结论弥可保治疗眼肌麻痹性斜视的临床疗效是肯定的。它治疗的总有效率高于普通维生素B1，，且治疗时间缩短。
收稿日期：．16修回日期：—05—30本文编辑：周志新
作者简介：夏群，女，年5月出生，主仟医师。--(0)；E—mail：Tang
public．fhnetcn．net作者单位：北京市，医院眼科
麻痹性斜视在临床上较常见，其致病原因复杂，往往涉及神经科、内科、外科、耳鼻喉科等相关科室。传统的药物治疗中，除了采取相应的病因治疗和血管扩张剂、能量合剂等营养支持性药物外，通常予以维生素B12和维生素B肌注或内服。我们近3a采用弥可保治疗后天性眼肌麻痹性斜视、复视患者52例，同期比较用普通维生素BI2治疗的44例患者，现将观察结果报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料2OO1-年门诊和住院会诊中主诉复视并经检查发现眼肌麻痹性运动障碍患者，总结其病因诊断明确，采用弥可保或维生素B12治疗且临床随诊观察资料较完整者96例；其中男65例，女31例；年龄6～82岁，平均(53．19±28．30)岁。患病后就诊时间为2d～3周。致病原因：外伤性28例(车祸9例、眼顿挫伤18例、眼部气压伤1例)，脑血管疾病25例(短暂性脑缺血、脑梗塞、高血压并高血脂症等)，脑干和眼部手术后18例(脑干手术后3例、白内障手术后9例、眼眶手术后4例、青光眼手术后2例)，糖尿病性眼肌麻痹16例，炎症5例(眼外肌炎和眶蜂窝织炎各2例、多发性神经炎1例)以及上呼吸道感染高热后斜视4例。其受累的外周神经中以动眼神经受累最多38例，其次为滑车神经30例，外展神经为23例，此外还有5例为复合神经麻痹。
1．2检查方法详细询问致病原因、发病经过，了解既往病史及全身情况。常规检查视力、裂隙灯、眼底及眼压。眼位检查采用33cm和5m的角膜映光法和三棱镜遮盖试验法。检查单眼和双眼的眼肌运动。采用Worth四点灯和红玻璃片法检查复视相。部分患者采用Hess屏和同视机检查9个诊断眼位的斜视度数。根据病史选择血生化检查、头颅或眼眶的CI”、MRI或Doppler扫描。以主动收缩试验和被动牵拉试验区分并排除机械牵制因素引起的眼肌运动障碍(如外伤爆裂性眼眶骨折、术后瘢痕机化等)。
1．3治疗方法随机将96例患者分为弥可保治疗组52例和普通维生素B1，治疗组44例。2组的性别、平均年龄及致病原因均无显著差异。除了采用相应的病因学治疗，例如血管扩张剂、控降血糖、血压、血脂的药、抗炎或抗上呼吸道感染的药以及口服肌苷、维生素B等药，弥可保组采用日本卫材株式会社生产的弥可保联合维生素Bnag肌注1次·d一，连续20d后改口服弥可保联合维生素BIng，3次·d一；维生素B12组采用普通维生素B12联合维生素BIng肌注，1次·d一，连续20d后改口服腺苷钴胺片并维生素Bnag，3次·d～。治疗过程中1周、2周、1月、2月、3月定期复诊患者的主观症状、眼位、眼肌运动及复视相，随诊6个月。
1．4疗效判定(1)主观复视症状消失，角膜映光加三棱镜遮盖试验的眼位基本正位，眼球向各方向运动协调无受限，复视相()者为痊愈；(2)第一眼位复视消失，眼位基本正位，眼球运动无受限，在麻痹肌作用方向有时复视(+)者为好转；(3)治疗超过6个月仍有复视、眼位偏斜和眼肌运动受限者为无效。
2结果
2．1治疗效果弥可保组52例最终治愈39例，好转8例，总有效率90．39％，5例无效。普通维生素B12组44例中治愈3l例，好转6例，总有效率84．09％，7例无效。2组的治愈率及总有效率差异无显著性(10．，P0．05)。
2．2治愈时间弥可保组治愈的39例治疗时间为2～l6周，平均治愈时问为(6．77±3．48)周，维生素B12组治愈的31例其治疗时间为2～22周，平均治愈时问为(8．71±4．54)周。2组治疗时间差异有显著性(t=2．，P0．05)。
2．3疗效与病因关系无论是弥可保组还是维生素B12组均显示上呼吸道感染高热、炎症及糖尿病所致眼肌麻痹的患者疗效最好，血营性疾病引起的斜视疗效其次，手术后和外伤引起的斜视效果较其他患者稍差。2组间在不同原因所引起的眼肌麻痹的治疗疗效上无明显差别。并且从受累神经看外展神经和动眼神经麻痹者恢复较好，滑车神经和复合麻痹者疗效稍差，2组的结果亦无明显差别。
3讨论
麻痹性斜视是由创伤、炎症、病毒感染、血管性疾病、内分泌障碍、中毒等诸多因素导致眼外肌本身或支配眼外肌运动的神经功能障碍，而致使眼球向受累肌作用方向转动不能或不足，表现出眼位偏斜和复视。临床治疗除了针对可能的病因采取相应的措施外，通常予以维生素B12、维生素B1等神经能药物促进神经功能的康复。近年来许多临床研究、动物实验及病理学证据均证实了2的第4代产品的弥可保(即甲基维生素Bl2)是一种新的辅酶型维生素B1，制剂。由于它在钴分子上结合了甲基基团，能参与体内生化甲基的转换作用，可对神经组织的核酸、蛋白质及脂肪等新陈代谢有促进作用。并且它对神经组织具有高度亲和力，可以高浓度的运转进入神经细胞内，并刺激和参与卵磷脂和乙酰胆碱的生物合成。前者是神经髓鞘的组成成分，后者是一种重要的神经递质。因此弥可保具有修复损伤神经和改善神经传导速度的功效。目前弥可保已被广泛的应用于临床多个科室以治疗糖尿病性周围神经病变、肢体的周围神经损伤、颈椎病的神经根型压迫症状、周围神经炎、面神经麻痹、突发性耳聋、拮抗庆大霉素的耳毒作用、带状疱疹性神经痛等_l_5，0。眼科临床上有采用弥可保治疗慢性青光眼视野损伤和视神经挫伤的报道【，11，1。然而同样属周围神经的动眼神经、滑车神经和外展神经以及相应支配的跟外肌麻痹时，采用弥可保治疗是否有效尚未见相关报道。金石_6J认为弥可保对脑卒中和脑部损伤的疗效不佳是与中枢神经元与周围神经在其纤维结构上的差异有关。从受累的神经角度看，单一的神经损伤者较复合神经损伤者的疗效好。同样结果在普通维生素B12治疗组也有所体现。这提示临床上眼肌麻痹治疗疗效的好坏和时间长短与致病原因、病损程度以及范围有关系。许多作者比较了弥可保与普通维生素Bl2二者的治疗效果。一致认为弥可保组的疗效显著好于普通维生素B1，组_l1，，。据临床研究表明，弥可保作为活性型维生素B12与非活性普通维生素B12相比能更容易高浓度的进入神经组织的细胞器。正常人血清及脑脊液中弥可保占总维生素B12的绝大多数。动物实验也证实，给大鼠注射同等剂量的弥可保和普通维生素B12后，能检测到在周围神经中弥可保的含量很高，而普通维生素B12的量很低。我们通过观察发现，弥可保组的治愈率及总有效率均高于普通维生素B1，组，但是差异无统计学意义。而从治疗的时问过程看，弥可保组的平均治愈时间为6．77周左右，较普通维生素B12组的平均治愈时间8．7l周左右有所缩短，差异有显著性。在不同病因引起的眼肌麻痹以及单一或复合神经麻痹方面，2组的疗效无明显差别。在用弥可保治疗观察的过程中未发现其不良反应，因此其安全性和有效性是我们治疗眼肌麻痹性斜视、复视时首选该药的原因。
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