本文选自《中华眼视光学与视觉科学杂志》，20（10）
研究团队：首都医科医院眼科及国家医疗保健器具工程技术研究中心（增视能科研团队）等
作者：吴葆健付晶洪洁王京辉孙省利褚航阎丽
被研究对象：连续收集年2-8医院眼科门诊就诊的间歇性外斜视患者例，其中男54例，女66例，年龄3～28（8.6±4.5）岁。
间歇性外斜视是介于外隐斜与恒定性外斜视之间的过渡性斜视，是国内外临床上最常见的斜视类型，其病理机制及自然病程尚不明确，治疗中存在手术时机及效果的争议，一直是斜视研究中的热点。间歇性外斜视的主要特点是眼位有时表现为正位，有时表现为偏斜，精确而详细的检查和眼位情况的准确描述有可能成为对这一疾病进一步研究的切入点。
目前传统的主观斜视角（同视机Ⅰ级功能重合点）和近几年发展起来的利用计算机辅助的知觉眼位检查，都是在双眼分视状态下的眼位检测方法。本研究利用以上2种方法对间歇性外斜视患者的眼位进行检测，对比分析它们之间的异同点和相关性，以期对间歇性外斜视患者的眼位特点进行进一步的研究。
被研究对象资料连续收集年2-8医院眼科门诊就诊的间歇性外斜视患者例，其中男54例，女66例，年龄3～28（8.6±4.5）岁。
医院医学伦理委员会批准，研究中所涉及到的均为无创检查，不会对患者造成任何不良影响，医院眼科了解患者双眼视觉功能的常用检查项目，患者及家属均对所有检查项目知情了解。
★入选标准★
间歇性外斜视患者，注视性质为中心注视，矫正视力≥0.8（采用国际标准视力表），无眼球震颤，无眼部器质性病变，对检查内容理解并配合；同视机检查看远有同时视、有一定融合范围、定性检查存在远立体视功能，且同时能检测出知觉眼位结果。
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图1.同视机知觉眼位检查视标（左眼看十字，右眼看圆圈）
结果?1.水平方向眼位
例同时能检测出主观斜视角和知觉眼位的间歇性外斜视患者中，水平方向上，主观斜视角为（-8.1±5.3）°，知觉眼位为（±）像素，两者之间呈线性相关（r=-0.，P0.）。
?2.垂直方向眼位
例间歇性外斜视患者中，同视机主观斜视角有3例（2.5%）检测出垂直方向偏斜，其具体数值及知觉眼位结果见表1（L/R代表左眼高于右眼；R/L代表右眼高于左眼）。在剩余的例（占97.5%）中，利用知觉眼位检查，例（占94.2%，/）可检测出不同程度的垂直眼位偏斜，其中67.5%（81/）≤26像素（垂直眼位偏斜在0.5°以内），82.5%（99/）≤53像素（垂直眼位偏斜在1°以内），其平均垂直眼位偏斜为（22±29）像素，其中0像素（0°）4例占3.3%（4/），1～26像素（0.5°以内）81例占67.5%（81/），27～53像素（0.5°～1°）18例占15.0%（18/），54～（1°～2°）像素11例占9.2%（11/），～像素（2°～4°以内）3例占2.5%（3/）。
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表1.3例同视机检测出垂直眼位偏斜患者的主观斜视角和知觉眼位结果
?3.水平与垂直知觉眼位关系
例间歇性外斜视患者，水平知觉眼位为（±）像素；垂直知觉眼位为（24±32）像素，两者具有相关性（r=0.，P0.）。进一步建立回归方程Y^=6.+0.X（F=19.，P0.），其中Y^为垂直知觉眼位偏移，X为水平知觉眼位偏移。
结论同视机主观斜视角与知觉眼位偏移均能反映间歇性外斜视患者双眼分视状态下水平方向的眼位偏斜状态；知觉眼位检查在垂直方向的眼位偏斜检出率明显高于同视机；垂直方向的知觉眼位偏斜随着水平方向知觉眼位偏斜的增加而增大。讨论同视机主观斜视角检查是目前临床上最常用的检测患者双眼感觉融合功能的检查方法，感觉融合是将来自视网膜对应点的像感觉为单一的像，通过主观斜视角可以了解被检查者在双眼分视状态下的眼位。通常认为，与正常人相比，间歇性外斜视患者的主观斜视角外移，在本研究中也证实了这一点。
近年来，随着视觉认知科学与计算机控制技术的发展，国内外已有学者通过应用最新的神经视觉理论，设计出相关的视功能评估检测软件，用以评价个体的视知觉状态。本研究中使用了由国家医疗保健器具工程技术研究中心开发研制的由计算机辅助的视感知觉检查评估系统，利用它可以在双眼分视条件下检测双眼的眼位差值，我们采用了之前学者的命名，称之为知觉眼位。知觉眼位是双眼分视状态下视觉中枢对眼位分离控制的表达，知觉眼位差值就是检查中十字偏离圆圈中心的程度。
在知觉眼位检查过程中，需要视知觉和视觉运动系统同时参与，它们是通过脑内2条通路完成的：一条为腹侧通路，沿大脑皮层的枕颞叶分布，从枕叶V1、V2区经V4区投射至下颞叶，主要与形状、颜色等物体特征有关，即“What”通路，司“知觉视觉”；另一条为背侧通路，沿枕顶叶分布，从V1、V2、V3区经内侧颞叶投射至枕顶叶，主要对物体的空间位置和运动信息进行识别，即“Where”通路，司“行动视觉”。知觉眼位异常或能提示中枢知觉功能受损害的状态和程度，目前已有研究发现在弱视和斜视患者中知觉眼位存在异常，而且其异常可能与精细立体视丢失有关。
知觉眼位检查和传统的同视机主观斜视角检查比较，两者的眼位检查原理一致，都反映了在双眼分视条件下的眼位偏离状态。在本研究中，我们通过对间歇性外斜视患者进行检测后发现，2种检查方法在反映患者水平方向眼位偏斜上存在相关性，即主观斜视角向外偏移越多，相应的水平知觉眼位偏移也越大，说明了知觉眼位检查在检测眼位偏离状态上具有一定的可靠性。
但是知觉眼位检查和同视机主观斜视角检查毕竟是2种不同的检查方法，两者也存在一些不同点，主要表现在：
①知觉眼位检查与同视机主观斜视角检查尽管都是在双眼分视状态下进行的检查，但知觉眼位检查采用偏振光眼镜进行双眼分视，而同视机检查采用双眼分别通过注视不同镜筒的机械隔离方式进行双眼分视，分视状态的不同有可能进一步影响其融合状态，而融合状态的不同又会表现出不同的眼位检查结果。以往也曾有研究证实在不同分视状态下双眼视觉检查结果不同。
②两者的检查距离不一样，知觉眼位是80cm，同视机是镜筒内加-7D镜片模拟无限远处，众所周知间歇性外斜视患者在视远时更容易表现出眼位偏斜，所以检查距离的不同可能会对检查结果有所影响。
在本研究中，我们发现间歇性外斜视患者主观斜视角向外偏移越多，相应的水平知觉眼位偏移也越大，而且两者具有线性相关关系，说明间歇性外斜视患者的眼位水平偏移看远和看近有着相关性，但相关系数还是较低，说明2种检查方法也确实存在着一定的差异性，并且也反映了间歇性外斜视患者看远和看近时对眼位控制能力不同，二者相关系数的高低能否反映间歇性外斜视患者的眼位控制能力改变、双眼视觉功能的损害程度还需进一步研究。另外，本研究中有3例患者主观斜视角检查时垂直方向眼位偏斜，但和其垂直方向知觉眼位检查结果比较并未发现数据上存在关联性，也说明了2种检查方法可能存在差异性，当然也可能受到样本量太小的影响。
综上所述，本研究间歇性外斜视患者中，同视机主观斜视角与知觉眼位偏移均能反映患者双眼分视状态下水平方向的眼位偏斜状态；知觉眼位检查在垂直方向的眼位偏斜检出率明显高于同视机；知觉眼位是一种更灵敏、更全面反映间歇性外斜视患者眼位偏斜状态的检查方法。
传统上我们认为间歇性外斜视是一种水平斜视，但通过更精确的知觉眼位检查方法，我们发现间歇性外斜视还普遍存在着不同程度的垂直方向的眼位偏斜，通过进一步的数据分析，我们还发现垂直知觉眼位与水平知觉眼位呈线性相关，即水平偏斜角度越大，相应的垂直偏斜也越大。另外最近的研究显示，垂直知觉眼位的异常与屈光参差的严重程度相关。那么在间歇性外斜视患者中垂直知觉眼位偏斜对于间歇性外斜视水平斜视度数进展、双眼视觉功能损害、手术预后等方面到底有无影响或有何种影响，仍需要进一步的研究来证实。
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