回顾年儿童视力与眼病早期筛查干预技术学习班。医院的吴夕老师为我们带来了《光学矫正在儿童斜视弱视的应用及注意事项》的主题演讲，下面是吴老师演讲的主要内容。
尊敬的李院长、尊敬的李晓清主任以及各位同道，下午好！今天我讲的内容是关于光学矫正和斜视的关系。光学矫正的应用范围非常广泛，每个初诊的小孩都会遇到这个问题。大家知道，儿童视觉发育的特点，他是早期并且是动态的，还有就是到底有没有屈光的问题，是远视还是近视、散光？还有就是与弱视的关系以及斜视特别是内斜视；无论是初诊病人还是复诊病人都会遇到一个同样类似的问题，关于眼镜的调整等等。那么，儿童眼的屈光特点，大家已经是有所了解，他的各个参数都处于动态的变化中，这是他第一个特点，第二个特点就是年龄段，对于5岁的孩子和3岁的孩子，我们在评估的时候，比如说在3岁的时候就0.5，4岁的时候还是0.5，视力没有随着年龄往上涨，就可以考虑到他的屈光在状态是有问题的，需要进一步检查。还有就是调节力，儿童调节力是很强的，所以我们说正视眼与非正视眼，实际上就是眼的照相系统，他是否聚焦在黄斑形成清晰的物像，如果聚焦在黄斑前或在黄斑后，或者没有焦点，都是非正视眼。
光学矫正与弱视
那么我们知道，光学矫正和弱视是什么关系呢？第一，弱视需要寻找危险因素，现在眼保健很厉害，大面积的群体检查，其实他在筛查的时候就在寻找是否有影响视力威胁视力的因素。现在弱视的首要危险因素就是有没有斜视，虽然斜视的发生率不是很高，但是如果这个小孩发生内斜视，不进行治疗，那么他很快就会又有斜视又有弱视。而间歇性外斜，因为他一会儿斜一会儿不斜，所以对黄斑的抑制相对弱一些，弱视的程度没有那么严重。所以发现弱视对于孩子视力的评估是非常有用的。
其次就是屈光参差，是两眼的关系。孩子如果一只眼视力好另一只眼视力不好，活动干什么都不影响，家长不知道，只有把好眼遮挡以后才发现。所以，屈光参差实际上是隐藏的，不容易发现的。以前有过这样的病例，18岁需要当兵了，检查视力的时候才发现一只眼睛的视力非常差，这时候就很遗憾了，错过了最好的时机。所以在筛查中，这两个危险因素是需要非常注意的。
儿童屈光参差性弱视
儿童屈光参差性弱视，当他没有斜视的时候，如下图所示，4岁的孩子有一只眼睛的视力非常差，我们说近视性的屈光参差，度数差得越多，弱视的可能性越大。散瞳之后，确诊度数高的那只眼睛是弱视眼，一般我们在临床上，视力低于0.2，都要查一下注视性质。远视性的屈光参差，旁中心注视的发生率会比较高，还有微小内斜。像这种屈光参差性的矫正，我们根据年龄，如果是4岁左右刚发现的，这种我们首选框架眼镜治疗，矫正屈光不正，同时进行弱视遮盖治疗；近视的话要小心，防止对侧眼近视，遮盖的时间可以改为部分的或者半天为主。
还有散光性弱视，现在的小孩散光比较多，而且一看角膜地形图你都吓一跳的，散光的度数非常严重。一般3岁的小孩我们不查视力，就用阿托品散瞳以后，我们就直接让他试戴一下，小孩会有反应，他接受或者不接受，强烈拒绝或者轻度拒绝，只要他不怎么拒绝的话，一般我们就直接把生理性远视减掉，柱镜有的可以减50或25。在首选治疗方式的时候，我们同样是以框架眼镜为主。有的大夫会问，小孩差那么多度数，戴着不会头晕吗？那么大人还有7、8岁孩子刚开始治疗的时候，会绝对拒绝治疗，而且头晕等症状反应特别大。但是对于年龄比较小的孩子，他头一个星期是适应的过程，慢慢的会适应，并且治疗会很快地进行下去。有的地方会说戴隐形眼镜或角膜塑形镜，这个主要看具体情况，如果家庭条件很好，家长很合作很明白那可以。但是在我们那，我们一般先给他戴矫正眼镜，如果他确实接受不了，才采取RGP。
远视性屈光参差我们查了注视性质，其中有一部分可能是旁中心注视，也有一部分可能是中心注视，不管是什么，首先把眼镜配好，我们给他减了度的远视，又减了25度的柱镜，让他试戴一下，小孩开始说头晕不愿意戴，因为他好眼太好了，不好的眼的视力没有上来。我们一般是大瞳孔下直接戴镜，我们不等他3周后再来复验再来戴。这样3周之后他能慢慢接受这副眼镜，我觉得这样做的话，第一治疗可以早期开始，还有一个就是孩子能够尽快的适应这幅眼镜。若等孩子瞳孔恢复之后再戴眼镜的话，孩子会更加接受不了。在3周瞳孔开始缩回来的时候要进行遮盖，遮盖也是有过渡的，要注意安全。如果孩子的视力只有0.1，你把他右眼整个遮盖起来，那么孩子会很拒绝，走路都不会走，有时候还有可能摔跟头。所以可以在家中先做遮盖，然后逐渐过渡适应，等孩子视力提升了，再过渡到全天。这个时候需要与家长充分沟通配合，孩子也要配合并给予鼓励。
对于年龄稍微大一点的，无意中发现有远视性屈光参差，就如下面的这个病例，两眼屈光参差差那么多，如果他戴框架眼镜的话，他是接受不了的。对于这些10岁以上的孩子，治疗的时候应该首选RGP。就跟病人家长谈，说你家孩子视网膜的成像一直有问题，都是用右眼看到的，左眼没有用，就算你戴上眼镜视力也上不来，这是弱视，因为两眼的差别是很大的，接受不了框架眼镜，所以我们要戴RGP。
这儿就引出一个对视觉发育可塑性的新认识，近几年对于弱视治疗有效年龄的区分不再进行界定，任何年龄、年长儿童都应当提供治疗进行尝试。我们一般给他试戴，然后做治疗半年。有些孩子的视力就真的有提升，有些孩子视力提升比较快，有些孩子视力提升比较慢，跟他本身的基础有关系。
RGP镜片优点
RGP这方面我就不多讲了，因为谢培英老师是这方面的专家。我讲一下我自己的体会，我们搞小儿眼科的大夫，他与视光很多方面是分不开的，因此你什么都要会，什么都要知道。就如上面所举例的一些孩子，如果你坚持让他们戴框架眼镜，那么他们治疗肯定会失败的。而你戴RGP，他视力先是近视力慢慢提高，以后远视力也逐渐提高，他很有信心。
RGP镜片的优点是，两眼屈光参差比较大的时候，配戴RGP可以减少双眼融像大小的差异。在机场认识的一个小女孩，她就是一只眼睛度远视，另一只眼睛度远视，主要就用一只眼，她说我从来都不看书，我就是搞接待我也长得很漂亮。后来她知道我是眼科大夫，就找我治疗，我给她戴的就是RGP，就让她在家用电脑治疗，遮盖眼睛，出门不遮盖。治疗后两只眼睛的视力都有提升，特别是度数高的视力，从0.3到0.6，后来再加强治疗加强遮盖，这一次复查的时候，她就告诉我因为眼睛视力的提升转行考上空姐了，年薪从10万到20万，改变了她的人生。
近视性屈光参差
那么对于近视性的小孩，屈光参差了，不光是12岁，8岁以后的孩子也可以配戴OK镜了。这些孩子原本视力是不错的，但是由于坐姿不正确等，有一只眼睛的视力开始下降，近视度数增长很快，一般超过度我们就会跟家长说，你家孩子两眼的焦点看不到一块，一只眼远一只眼睛近，为了防止他进一步加重需要早点治疗。治疗的方法就是角膜塑形镜，所以这种选择是多样化的，根据每个人的情况作出最佳选择。这样可以减少两眼像差，延缓右眼近视，达到视力平衡，有双眼立体视觉。
如果这是一个年龄很大的小孩，19岁屈光变化幅度的最高峰已经过了，所以我们跟病人讲，先按屈光参差性弱视用RGP治疗，低一点度数就戴角膜塑形镜，这种的话等到视力都正常了，近视的进展也不快了，这时候我们才考虑角膜屈光手术。OK镜也是一样的道理，近视度数稳定之后，可以考虑准分子近视手术，现在近视手术的技术还是可以的。
有些年龄更大的例子如下图所示，30岁了，视力更差，但他说，我不影响生活，我看的很清楚，实际上主要依靠一只眼睛看的。这种如果说是很高度数的近视，一般是度以上，他要查前房深度，晶体是否匹配，如果合适就可以尝试人工晶体植入术，选择又多了一些。
那么对于成年人我们也是一样的，首选的是RGP。
如下图的案例所示，近视性弱视伴有斜视。按照常规的流程是先治疗弱视再治疗斜视，针对这个案例，弱视治疗的效果很慢，或者是没有效果，我的观点是先做手术，特别是有垂直性斜视，它与屈光度无关，那你就不要先做弱视训练，但是你也不能不管他的视力，等到手术后我们再尝试用RGP进行光学矫正进行弱视治疗。我们以往常规是先治疗弱视，等视力上升到0.6之后，再进行斜视治疗，但是对于成人伴有斜视的，这个顺序可能就要调过来。
有的屈光参差，高度近视的，你让他做准分子近视手术，他说我是来做斜视手术，因为他要找工作找女朋友，需要矫正斜视改善外观。因为他有一只眼睛的视力是好的，所以他不在意视力问题。但是我们还是要告诉他情况，因为这是维持斜视手术效果的重要环节，有些毕竟没有治疗过，还是要给他一点希望。一般斜视术后2周，就可以试戴RGP，有些术后反应比较大的，就要推迟一些。
光学矫正与斜视
我们看看这个内斜视的病人，3医院，医院的病历上写的是内斜15度。阿托品散瞳之后，看这个小孩，还有点内眦赘皮，假性和真性都存在，点了3次他家长就跑来了，他说我越想心里越不踏实，药还没有点完我就来了，他说大夫你给我们看看到底有没有问题？需不需要散瞳？我们一看，散瞳3次，大瞳孔状态下眼位就正了，这是内斜视其中的一种反应，当然也有散瞳之后还是斜的，我把眼底也看了，散前是15度，散中就正位了。我说你继续再散，因为你没到时间不好评估。结果散完一看吓一跳，高度远视伴有小度数的散光。按照原则来说，中高度是远视，我们应该直接给他配上足镜，戴3个月观察眼位，看看他到底是完全调节性的还是部分调节性的，亦或者非调节性的。我们现在的儿童，只要他能配合，都要测角膜曲率和眼轴，看看他匹不匹配。这个小孩只有20mm的眼轴，眼轴短，高度远视，造成的内斜视，这是有直接关系的。
因此，戴足镜可以去除过度调节因素后眼位的变化。我们与家长解释说，你的孩子本身屈光度是远视状态，他如果听不懂，你就说是中高度远视、眼球小，两三岁的小孩开始看近处的东西，在他看不清楚的时候他就会动用过度调节。有些家长质疑为什么需要戴那么高度数的眼镜？你需要跟他解释，只要在大瞳孔下戴，大脑的调节机制就会重新发生改变，眼睛的斜视也会改善，所以在3个月左右就基本可以判定了。有时候小孩的妈妈会告诉你，好多了不怎么斜了，但是一看近的东西，例如吃饭的时候，看米的时候，眼睛就又斜了。这时候你要用调节的视标。老外到我们这里做检查，他鼻子大，往鼻子贴个卡通图，孩子就会盯着卡通图看，我们这边检查都是拿个手电筒，一般聚光灯的那个手电是不产生调节的，只有拿那个动画的小视标或者小笔尖，他才会产生过度的调节；查的时候就需要注意，看近怎么样看远怎么样，还有动用调节的时候怎么样。
关于阿托品散瞳呢，南派北派是很有争议大的。但是对于内斜视合并远视初次必须有阿托品散瞳，去除过度调节之后，在大瞳孔下可以先试戴，有些孩子4岁左右会查视力了，确实第一次与第二次验光的结果差别比较大的，可以选择复验。一般检影技术很重要，不是简单的电脑验光就可以看，有时候还需要检影技术来核对一下。
假性内斜就不多说了，例如宽鼻梁，但是眼位视轴是平行的，遮盖的时候是不动的。那么我们需要检查什么呢？看远看近，只要小孩能保持正位或者内隐斜，我们就叫屈光调节性内斜视。
治疗与复查
现在对于条栅视力，对于小婴儿的评估是很重要，主要看他两眼差别。对于初诊复诊都有用。
你们看像这种屈光调节性内斜视的孩子，我们在追踪的时候，还需要查看以及评估他的近立体视和远立体视。
在复查的时候，如果眼位是正的，那么就要逐渐减少正球度数，不能一镜到底，不能很高度数的镜片一直戴。一般我们可以把生理性远视，可以从50度、75度、度逐渐的减。当你发现镜片减了度数之后，重新出现斜视，说明你的度数相对减多了，可能还得再调整。所以第二次在调整镜片的时候，要让他试戴一下，看看眼位的情况。一般不会减太多，一般在度以内。
未完待续......
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