斜视与小儿眼科年度研究进展
年度国内外斜视与小儿眼科临床与基础研究领域成果精彩纷呈，本学组从近期发表的千余篇文献中择要总结分析如下，以飨读者。一、弱视双眼治疗vs单眼遮盖治疗的对比研究
目前弱视的基本治疗策略为精确的配镜和对优势眼的遮盖。近年来，研究者们提出了弱视的双眼治疗理念，然而早期发表的研究报告多是非随机对照研究，且多数为缺乏对照的非大样本研究。美国儿童眼病研究组（PediatricEyeDiseaseInvestigatorGroup，PEDIG）发表了第一个针对双眼弱视训练效果的多中心临床随机对照试验研究的报告1。这项研究联合了美国多家知名研究机构，是首个关于双眼弱视治疗效果的多中心临床随机对照试验研究。该研究纳入了名5到12岁的弱视患者，致病原因为斜视、屈光参差或者两者均有。受试者被随机的分为两组，双眼iPad游戏组每天游戏训练1小时（n=），单眼部分遮盖组每天遮盖非弱视眼2小时（n=）。主要观测指标为弱视眼从基线到16周结束试验后的视力变化。研究结果显示第16周治疗结束后，双眼治疗组弱视眼视力平均提高1.05行，单眼部分遮盖组弱视眼视力平均提高1.35行，基线校正后两组之间的差异为单眼遮盖组优于双眼治疗组0.31行。此外，双眼治疗组仅有22%的参与者完成了75%的规定治疗。在年龄更小的初次治疗弱视的受试者（5岁到＜7岁）中，双眼治疗组弱视眼的视力提高了2.5±1.5行，单眼遮盖组弱视眼视力提高了2.8±0.8行。副作用（包括复视）的发生均很少，在两组中发生频率相似。PEDIG认为在年龄5到13岁的儿童中，弱视眼的视力可以通过双眼游戏和部分遮盖两种疗法得到提高，且对于接受初次治疗的低年龄患儿效果更为明显，但每日双眼iPad游戏疗法没有比每日2小时遮盖疗法疗效更好。年PEDIG又发表了13~16岁大龄儿童弱视双眼治疗与单眼遮盖治疗的多中心临床随机对照研究结果2。该研究纳入了名13到16岁弱视儿童，致病原因为斜视、屈光参差或者两者均有。受试者被随机的分为两组，双眼iPad游戏组每天游戏训练1小时（n=40），单眼部分遮盖组每天遮盖非弱视眼2小时（n=60）。主要观测指标为弱视眼从基线到16周结束试验后的视力变化。研究结果显示第16周治疗结束后，双眼治疗组弱视眼视力平均提高3.5个字母，单眼部分遮盖组弱视眼视力平均提高6.5个字母，基线校正后两组之间的差异为单眼遮盖组优于双眼治疗组2.7个字母或0.5行。此外，双眼治疗组仅有13%的参与者完成了75%的规定治疗。PEDIG认为在年龄13到16岁的儿童中，每日双眼iPad游戏疗法没有比每日2小时遮盖疗法疗效更好，甚至可能要差一些。但是，PEDIG也指出，目前并不清楚双眼疗法的劣势是由于缺乏依从性还是由于本身疗效差造成的。另一项多中心研究，即使用视频游戏的弱视双眼治疗研究组[TheBinocularTreatmentofAmblyopiaUsingVideogames(BRAVO)StudyTeam]，他们对比观察了7~12岁，13~17岁以及18岁以上各年龄段弱视患者使用双眼视频游戏的弱视治疗和安慰剂视频游戏训练的疗效，结果发现在随访第6周时双眼视频游戏治疗和安慰剂视频游戏训练的结果在各年龄段均没有差别3。Yao等4开展的一项3~13岁中国屈光参差性弱视儿童双眼视频游戏治疗与单眼部分遮盖治疗疗效比较的临床随机对照研究结果发现，治疗3个月时双眼治疗组、单眼遮盖组和联合治疗组弱视眼视力平均提高分别为0.18(0.10-0.26)、0.28(0.19-0.36)和0.30(0.21-0.39)LogMAR，基线校正后视力提高的差异有统计学意义。然而同时也发现只在双眼治疗组和联合治疗组中Titmus立体视和动态立体视有改善。双眼间抑制的指标在各组间没有显著差异。
二、成像技术在斜视弱视临床研究中的应用
近年来，OCT技术在斜视弱视临床研究方面越来越受到重视。在弱视研究方面，传统认为，弱视的发病部位主要位于视中枢，但是从最近的研究工作来看，这一论断越来越受到挑战。Chen等5采用OCTA技术研究对比了85例弱视患者和66例年龄匹配的正常人的黄斑区浅层和深层毛细血管丛的密度及视网膜厚度的差异，发现黄斑区浅层血管密度在各种类型的弱视均降低，其中以屈光参差性弱视最为显著。而深层血管密度与对照组相比无显著差异。多元线性回归分析表明，浅层血管密度与中心凹内层视网膜厚度呈正相关。而Demirayak等6采用OCTA技术发现弱视眼黄斑区浅层视网膜血管密度与对照组相比无显著差别，深层血管密度显著降低。Araki等7则采用OCTA技术发现经放大倍率校正后，弱视眼浅层毛细管丛中心凹无血管区面积较对侧眼减小，而黄斑区血管密度在弱视眼和对侧眼间无显著差异。在斜视研究方面，Inal等8采用OCTA技术研究了斜视手术后黄斑中心凹毛细血管丛密度的变化，他们发现斜视手术后3个月手术眼中心凹浅层和深层毛细血管丛密度与术前比较显著增加，中心凹无血管区面积较术前减小，而对侧未手术眼未见明显变化。
三、斜视弱视的神经科学研究
神经科学是斜视与小儿眼科的主要基础研究方向。在神经科学方面，近年来的一个显著的进展是关于上丘的研究，Mudd等9研究发现视觉发育关键期脑源性神经生长因子（BDNF）受体TrkB的激活对于形成和维持上丘神经细胞正常的感受野特性具有关键性作用，反映了上丘功能的发育和视皮层的发育在机制上具有共性特征。Takahashi等10通过全细胞膜片钳细胞内记录解释了双侧上丘喙部之间存在兴奋性单突触联系，并提出这种兴奋联系的存在对于维持Listing眼球运动定律具有重要作用。在弱视治疗新方法的探索研究方面，电磁刺激也是近年来的研究热点。Castano-Castano等11研究发现，经颅直流电刺激（transcranialdirect-currentstimulation，tDCS）可显著地提高Long-Evans弱视大鼠弱视眼的视觉行为功能，并且发现刺激后双侧大脑半球V1M、V1B及V2L脑区小清蛋白（parvoalbumin）阳性细胞的增加。另外，他们的研究还发现，经8天tDCS刺激治疗后，成年Long-Evans弱视大鼠的深度觉显著提高，并接近正常对照组水平12。
四、斜视的遗传学研究
遗传学是斜视与小儿眼科的另一个主要基础研究方向。斜视的遗传学研究方面，一项由世界上18个研究中心共同完成的关于共同性内斜视的GWAS分析表明21号染色体WRB基因1号内含子中部的SNP位点rs与非调节性内斜视具有显著相关性13。相关研究表明，Wrb与视网膜神经细胞突触带状体及囊泡有关，其缺失可致盲。Ye等14采用生物信息学分析发现，截至目前有54组共个基因可能参与斜视的发生，这些基因可以进一步被分成10个组别，分别涉及不同的分子生物学功能，反映了斜视遗传学的复杂性和异质性。研究表明，这些基因的生物学作用与视网膜和小脑的功能有密切关系。
五、小儿眼科方面：先天性白内障和无晶体眼治疗研究进展
婴儿无晶体眼治疗研究（InfantAphakiaTreatmentStudy，IATS）发布的一项随访时间长达5年的多中心随机对照试验研究，比较了单眼先天性白内障患儿行白内障摘除后一期植入人工晶状体与配戴角膜接触镜随访1年及5年后两组患儿的视力差别以及其它眼部情况。结果表明两组患儿随访1年及5年后视力无明显差别，眼轴的发育无明显差别，并且眼轴的发育与视力结果无关15，但是植入IOL后二次手术率显著增高，继发性青光眼等并发症增加，一期植入IOL术后至5岁时多数有明显的屈光参差16。无晶体眼患儿日间配戴角膜接触镜的依从性越好，配戴时间越多，在4.5岁时的视力更好。幼儿无晶体眼和人工晶状体眼研究（ToddlerAphakiaandPseudophakiaStudy，TAPS）17发布的结果表明虽然纳入研究的多数患儿在7个月至2岁间接受单侧白内障摘除的同时进行了人工晶状体植入，但是并发症及再次手术和青光眼的发生率较低，其安全性和IATS研究中在7个月前进行手术无显著差别。由PEDIG主持的一项研究则发现18，在来自61个儿童眼科中心的名接受白内障摘除术的13岁以下儿童中，有半数儿童诊断为弱视，弱视通常在术后第一年便被发现。虽然并发症的发生率较低，但是有近五分之一的眼通常因视轴遮挡需要行再次手术。对于在2岁及更大年龄接受手术的儿童中，视力水平通常低于正常，并且在单眼白内障儿童中更差。美国眼科学会发表的文献回顾分析指出19，不推荐在6个月或更低年龄性行人工晶状体植入。目前的证据表明在大于6个月龄的儿童中行人工晶状体植入是较安全的。然而，需要注意的是在这些儿童中无法预测眼轴的生长，后期常可见到高度的屈光不正，因此后期需要更换人工晶状体或配戴框架眼镜或接触镜以矫正高度屈光不正。参考文献
1.HolmesJM,ManhVM,LazarEL,etal.EffectofaBinoculariPadGamevsPart-timePatchinginChildrenAged5to12YearsWithAmblyopia:ARandomizedClinicalTrial.JamaOphthalmol.;(12):-.2.ManhVM,HolmesJM,LazarEL,etal.ARandomizedTrialofaBinoculariPadGameVersusPart-TimePatchinginChildrenAged13to16YearsWithAmblyopia.AmJOphthalmol.;:-.3.GaoTY,GuoCX,BabuRJ,etal.EffectivenessofaBinocularVideoGamevsPlaceboVideoGameforImprovingVisualFunctionsinOlderChildren,Teenagers,andAdultsWithAmblyopia:ARandomizedClinicalTrial.JamaOphthalmol.;(2):-.4.YaoJ,MoonHW,QuX.Binoculargameversuspart-timepatchingfortreatmentofanisometropic1amblyopiainChinesechildren:arandomisedclinicaltrial.BrJOphthalmol..5.ChenW,LouJ,ThornF,etal.RetinalMicrovasculatureinAmblyopicChildrenandtheQuantitativeRelationshipBetweenRetinalPerfusionandThickness.InvestOphthalmolVisSci.;60(4):-.6.DemirayakB,VuralA,SonbaharO,etal.AnalysisofMacularVesselDensityandFovealAvascularZoneinAdultswithAmblyopia.CurrEyeRes.:1-5.7.ArakiS,MikiA,GotoK,etal.Fovealavascularzoneandmacularvesseldensityaftercorrectionformagnificationerrorinunilateralamblyopiausingopticalcoherencetomographyangiography.BmcOphthalmol.;19(1):.8.InalA,YilmazI,OcakOB,etal.OpticalCoherenceTomographyAngiography:AreThereAnyChangesinMeasurementsAfterStrabismusSurgery?JPediatrOphthalmolStrabismus.;56(2):95-.9.MuddDB,BalmerTS,KimSY,MachhourN,PallasSL.TrkBActivationduringaCriticalPeriodMimicstheProtectiveEffectsofEarlyVisualExperienceonPerceptionandtheStabilityofReceptiveFieldsinAdultSuperiorColliculus.JNeurosci.;39(23):-.10.TakahashiM.Morphologicalandelectrophysiologicalcharacteristicsofthe推荐文章
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