间歇性外斜视（以下简称“间外”）是儿童和青少年最常见的斜视类型，在亚洲人群中更为常见。亚洲人群间外在斜视中的比例约为70%左右，远高于西方国家的25%。间歇性外斜视的治疗包括非手术治疗和手术治疗。其中非手术治疗是在矫正临床有意义的屈光不正基础上进行遮盖、集合训练、配戴三棱镜，刺激调节性集合等方式。其中负镜过矫作为刺激调节性集合的主要手段被临床用于间外的非手术治疗。
众所周知，对于有正常双眼视功能的人，要获得清晰的双眼单视，调节和集合之间必须精确的匹配，即维持一定比例的AC/A。过矫的负镜来治疗间外的可能机制一方面通过刺激调节，诱发调节性集合；另一方面外斜视患者的融像性集合可以诱发调节，导致看远模糊，而过矫的负镜使得看远清晰从而有助于双眼融合。
问
负镜过矫的方法以及如何确定过矫负镜的度数？
在睫状肌麻痹全矫验光的基础上进行负镜过矫：
（1）固定值：结合年龄和现有屈光度给与固定的过矫度数，比如-2.5D；
（2）最小负镜过矫法：从过矫基线值开始（比如-1.0D），逐渐增加度数直到患者看远看近均表现外隐斜时的最小度数；
（3）最大负镜过矫法：从过矫基线值开始（比如-1.0D），逐渐增加负镜度数，直到患者能看清远和近距离20/25的视标时能耐受的最大负镜值。大多数文献报道负镜过矫的范围从-1.0～-4.0D不等。
问
负镜过矫控制间外的效果如何？
既往所有的回顾性研究均表明负镜过矫（-0.5～-5.0D）可以增加间外的控制力，减少间外发作的频率，可使患者远近注视时表现为外隐斜1–9。Caltrider和Jampolssky3将负镜过矫治疗间外的效果定义为三类：
①Qualitativechange：外斜控制良好，远近均表现隐斜；
②Quantativechange：在Qualitativechange的基础上，同时交替遮盖测三棱镜较治疗前减少≥15pd；
③Nochange：不管控制好坏，只要有任何时候存在显斜。35例过矫-2.0～-4.0D患者在接受治疗至少6个月后，46%的病例为Qualitativechange，26%的病例为Quantativechange，总有效率为72%，只有28%的病例虽然斜视控制有改善，但仍存在显斜，因此归属于Nochange。Bayramlar等4用类似的指标评价了19例患者，16例（84%）患者可以达到Qualitativechange或Quantativechange。最近的3个随机对照研究也证明了该方法治疗间外的有效性10–12。包括美国儿童眼病研究组（PEDIG）的2个多中心研究结果表明，对间外患者负镜过矫-2.5D后，短期和长期随访远距离控制明显改善：戴镜8周时远控制力评分（评分越低代表控制力越好，最差为5分）较治疗前平均下降0.75（样本58例），戴镜1年时仍保持较好的控制力（较治疗前平均下将0.8，样本例）11,12。
问
负镜过矫是否对基线控制力越好的患者改善效果越明显？
不支持。Watts等5对治疗前纽卡斯（NCS）眼位评分量表≥5和NCS≤4的两组病人治疗效果进行分析，两组之间治疗效果并没有区别。Bayramlar等4报道即使在NCS＞5持续性斜视的患者中，负镜过矫也可以显著改善。Chen等11,12的随机对照多中心研究中，治疗前控制力不同的亚组在负镜过矫治疗一年时收益类似，只是在短期8周观察时，具有更差控制力基线的患者似乎治疗效果更好。
问
低AC/A的间外患者适合使用负镜过矫来治疗吗？
目前的研究认为AC/A的大小并不影响患者对治疗的反应4,6,13。间外患者以正常或高AC/A为主，低AC/A在间外患者中的比例不足10%。在低AC/A的间外患者中，即使很小的调节刺激可以诱发出足够大的集合反应来控制外斜。
问
负镜过矫后的镜片一定要是近视镜片才有效吗?
Watts5和Bayramlar等4分别报道了3例和1例中高度远视（范围+3.00～+8.25D）的间外患者，经负镜过矫后配戴的仍是远视度数眼镜，所有患者经治疗后斜视控制均较治疗前显著改善。
问
停止负镜过矫后效果会回退吗？
前期的回顾性非对照研究中，在负镜过矫治疗至少6个月以上，控制改善的患者中，经逐渐减量治疗（通常是每6个月降低50度的过矫负镜），在停止配戴过矫的负镜4-39个月后，有24%～70%的患者能维持原来的效果3,6,8。Chen等11的随机对照研究中，患者在用-2.50D过矫配镜治疗12个月后，负镜过矫减量为-1.25D后戴镜3个月，然后再停戴过矫的负镜3个月后进行疗效评价，研究发现戴镜12个月时负镜过矫组和对照非负镜过矫组之间的差异在18个月（停戴过矫镜3个月）没有统计学意义，提示负镜过矫治疗间外的效果可能只是一种暂时效应。但是Chen等研究中负镜过矫减量的方式和之前文献报道的低剂量缓慢减量的方式不完全相同，因此负镜过矫在撤除后对间外进展的影响需要更多研究来进一步证明。
问
负镜过矫后会加重近视的发生或进展吗？
多数研究者推测负镜过矫治疗可增加调节需求从而诱导或促进近视进展。但在以往的研究中，接受过矫负镜治疗的间外患者其年屈光度变化和未接受过矫负镜治疗或非斜视儿童数据相比并没有统计学差异2,6,14。Caltrider等3随访的35例接受负镜过矫治疗的患者中，治疗前就有近视的孩子年近视增加平均0.87D，而治疗前轻度远视的孩子，治疗期间（随访中位数18个月）屈光度没有发生变化。Rutstein等2研究也证实患者在接受治疗前的初始屈光度与近视进展相关。但上述研究均为回顾性研究，样本少，缺少对照病例，且负镜过矫的剂量在个体间存在很大差异，很多先天，环境等可能影响眼球屈光发育的混杂因素未能去除。年PEDIG发表的大样本随机对照研究对这一问题进行了研究11。在对个病例干预1年时的屈光分析中（负镜过矫组n=例，对照组n=例）发现，负镜过矫组比对照组有更多的近视进展（-0.42vs-0.04D），在负镜过矫组中有17%的患者近视进展超过1.0D，而这一数据在对照组中仅为1%，相对危险系数为14.8。近视进展超过1.0D的相对危险系数在初始屈光度为近视的人群中为22.5，而在正视人群中为6.4，在远视中这种风险会明显降低。因此在负镜过矫治疗间外时，会有增加近视进展的风险，尤其是在已经近视的儿童中，但目前尚不明确这种风险是长期的还是暂时的。
问
负镜过矫患者的依从性如何，有没有其他副作用？
负镜过矫组和对照组相比，两组之间的依从性无差异，76%的患者可以每天＞75%的清醒时间戴眼镜11。文献报道的大部分使用负镜过矫的年龄在10岁以下，通常认为这个年龄段的孩子有足够的调节储备，不会出现视疲劳症状。除了部分孩子会出现偶尔一过性的眼痛外，头痛，视疲劳，视物模糊等和对照组相比未见差异。Caltrider等3报告了2例高AC/A的患者在配戴-3.0过矫的镜片后出现内斜，停止治疗后消失，提示在负镜过矫治疗中要定期随访眼位，必要时需要中断治疗。
问
负镜过矫对不同类型外斜视的矫正效果有区别吗？
目前尚未有研究明确。一项回顾性研究对原发性外斜，残留的外斜视和连续性外斜进行分析认为，三组负镜过矫治疗均有效，但残余性外斜效果更好8。
问
什么样的间外患者适合负镜过矫？
一般对于年龄较小（≤10岁），其他保守治疗配合度差，暂不能进行手术或不愿接受手术风险的患者采用。这一方式可以避免低龄患者在视功能发育不成熟前过早手术出现连续性内斜视的风险。但是在进行这一治疗前，需要评估患儿的屈光状态，对于已经近视的儿童中要进行风险/获益的评估，密切跟踪近视的进展。
参考文献
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