作者：高有安，汪志远，刘福坤，申杰
孤立性眩晕以急性眩晕为主要症状，可伴眼震、恶心呕吐、步态不稳，常不伴有局灶性神经功能缺损及听力学的证据。伴有耳科或神经系统体征的眩晕容易诊断，但是仅表现为孤立性眩晕常容易误诊。孤立性眩晕型脑梗死在很多情况下没有其他神经缺损的表现，仅根据临床症状、体征无法与周围性眩晕相鉴别，定位更加困难。孤立性眩晕型脑梗死极易误诊为前庭周围性眩晕，造成早期治疗（溶栓、取栓）延误，进而错过最佳的治疗时机。既往研究认为，最优方案是头脉冲-眼震-扭转偏斜（HINTS）床旁检查结合Essen卒中风险评分（ESRS）量表，以此来诊断和鉴别中枢性眩晕和周围性眩晕，由于中枢性眩晕和周围性眩晕的临床表现和体征的交叉、重复，导致HINTS在临床实践中判断的敏感性和特异性没有报道的高。因此，寻找一种能够快速识别孤立性眩晕型脑梗死的方法，已成为临床工作中的迫切需要。本研究探讨在HINTS床旁检查和ESRS量表基础上，增加眼动检查，对孤立性眩晕型脑梗死识别的敏感性和特异性，报道如下。
对象与方法
一般资料：选取年1月至年4月收治于医院神经内科的急性孤立性眩晕患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②急性发病，发病48h内入院，仅表现为孤立性眩晕，无其他神经系统改变；③临床表现符合急性孤立性眩晕定义。排除标准：①既往酒精或药物依赖、眼外肌麻痹以及先天性斜视、眼震病史；②明确诊断为周围性眩晕；③有明确引起眩晕的病因，如低血糖、颅内感染等；④其他情况，如晕厥、一般状态差、生命体征不稳定、意识障碍、不能配合查体的颈部严重疾患、脏器功能不全及孕妇等。医院伦理委员会批准（003），所有患者或患者家属签署知情同意书。
方法：1.研究分组和检查方法：收集患者的临床资料，包括性别、年龄、既往史，如短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中、高血压、心脏病、眩晕、饮酒、偏头痛家族史、吸烟、糖尿病、高脂血症等。
由急诊科医师在神经内科医师协助下，首先进行HINTS床旁检查和ESRS量表评估，根据HINTS和ESRS鉴别出的周围性孤立性眩晕和孤立性眩晕型脑梗死结果作为对照组诊断资料，记录登记为研究数据。具体诊断参考以下内容：①HINTS床旁检查中，头脉冲试验有矫正性眼跳动，支持周围性孤立性眩晕；眼震检查时，单向水平性眼震支持周围性孤立性眩晕，凝视眼震阳性、垂直性眼震支持孤立性眩晕型脑梗死；交替遮盖试验中出现垂直眼偏倚支持孤立性眩晕型脑梗死；②ESRS≥3分，支持孤立性眩晕型脑梗死。
由急诊科医师在神经内科医师协助下，于HINTS和ESRS鉴别方法基础上，加做眼动检查。三种方法联合鉴别出的孤立性眩晕型脑梗死和周围性孤立性眩晕的诊断结果作为观察组诊断资料，记录登记为研究数据。具体诊断参考以下内容：眼动检查结果不能平滑跟踪为一项阳性结果，扫视试验中欠冲或过冲为一项阳性结果，有一项阳性结果即支持孤立性眩晕型脑梗死。
所有入选患者诊断为孤立性眩晕型脑梗死者，按卒中处理，发病24h内启动绿色通道，急诊磁共振三序列[磁共振血管成像（MRA）+弥散加权成像（DWI）+液体衰减反转恢复（FLAIR）]检查和治疗；诊断为周围性孤立性眩晕者，发病48h内完成磁共振三序列检查。
2.判定标准：影像学检查完成后，以磁共振影像明确的脑梗死和脑血管介入治疗的结果作为孤立性眩晕型脑梗死的最终明确诊断；排除孤立性眩晕型脑梗死，能够明确鉴别为周围性孤立性眩晕的患者，归入周围性孤立性眩晕的最终明确诊断。将两组初步诊断和最终明确诊断的结果作为统计数据，统计其正确诊断符合率，检验两组诊断方法对孤立性眩晕型脑梗死诊断的敏感性和特异性。敏感性=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×%。特异性=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×%。
统计学方法：应用SPSS23.0统计软件，组间分类变量的比较采用PearsonX2进行检验，置信区间（CI）设置为95%，计算双量表评分法诊断孤立性眩晕型脑梗死的敏感性和特异性。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一般资料：本研究共纳入急性孤立性眩晕患者例，其中磁共振和介入治疗确诊为孤立性眩晕型脑梗死48例，周围性孤立性眩晕例。本研究中，MRA和FLAIR提示后循环脑血管低灌注16例，DSA检查确认后，7例进行了介入治疗，椎动脉开口狭窄4例，椎动脉V4段狭窄2例，基底动脉起始段次全闭塞1例，手术后患者眩晕症状明显减轻或消失。
诊断符合率：对照组经HINTS床旁检查结合ESRS量表评估，共诊断出孤立性眩晕型脑梗死患者31例，诊断符合率为64.6%（31/48）。首次经磁共振诊断中枢性梗死37例，其中小脑梗死25例，脑干梗死7例，桥臂梗死4例，额叶梗死1例。经介入治疗确认后循环缺血7例，第2次磁共振确诊4例。经两次磁共振及数字减影血管造影（DSA）诊断，17例患者由周围性孤立性眩晕修正诊断为孤立性眩晕型脑梗死。观察组在HINTS床旁检查和ESRS量表评估基础上联合眼动检查法，共诊断出孤立性眩晕型脑梗死患者41例，诊断符合率为85.4%（41/48）。经两次磁共振及介入治疗，7例患者由周围性孤立性眩晕修正为孤立性眩晕型脑梗死。观察组诊断符合率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
敏感性和特异性分析：对照组方法对孤立性眩晕型脑梗死诊断的敏感性为64.6%（95%CI：57.9%~72.5%），特异性为88.1%（95%CI：74.8%~92.6%），见表1。观察组方法对孤立性眩晕型脑梗死诊断的敏感性为85.4%（95%CI：74.2%~93.7%），特异性为95.1%（95%CI：89.6%~97.2%），见表2。两种诊断方法比较，观察组敏感性和特异性均明显高于对照组，差异有统计学意义（P=0.03和P=0.02）。
讨论
眩晕是神经内科急诊、门诊常见疾病之一，多数是前庭周围性病变，25%是由中枢神经系统病变造成的。周围性眩晕的症状重，一般不会危机生命；部分中枢性眩晕是致命的，卒中是引起中枢性眩晕的一个重要原因，以后循环脑梗死为主。引起眩晕的后循环脑梗死累及心率、呼吸、血压中枢，病情危重，进展快，死亡率高。在临床工作中，眩晕可能是急性后循环脑梗死唯一的症状，门诊和急诊的误诊率高，往往因病情加重通过影像学检查才能确诊，错过了溶栓和血管内治疗的机会。如何早期识别以眩晕起病的脑梗死，及时进入卒中绿色通道是治疗成功的关键。
既往研究公认的最优诊断方案是HINTS床旁检查结合ESRS量表评估，以此来诊断中枢性眩晕和周围性眩晕。由于孤立性眩晕型脑梗死和周围性眩晕的临床表现和体征的交叉、重复，导致HINTS在临床实践中判断的敏感性和特异性并不如研究报道的高。本研究选择在HINTS床旁检查结合ESRS量表评估的基础上加眼动检查，根据眼动检查结果中，不能平滑跟踪为一项阳性结果，扫视试验中欠冲或过冲为一项阳性结果，两项眼动检查中有一项阳性即支持孤立性眩晕型脑梗死，进一步影像评估，能早期识别孤立性眩晕型脑梗死，抓住了溶栓和取栓时间窗内的积极治疗机会。本研究结果显示，HINTS床旁检查结合ESRS加眼动检查，对孤立性眩晕型脑梗死诊断的敏感性为85.4%（95%CI：74.2%~93.7%），特异性为95.1%（95%CI：89.6%~97.2%），高于HINTS床旁检查联合ESRS量表评估对孤立性眩晕型脑梗死诊断的敏感性（64.6%）和特异性（88.1%），表明增加眼动检查后，提高了孤立性眩晕型脑梗死诊断的敏感性和特异性。本研究使用方法为方便实用的物理检查，不借助仪器，在床边进行，加做了眼动检查中两项检查，快速、准确地甄别出孤立性眩晕型脑梗死，经过简单培训，急诊科和内科医师均能掌握。
后循环脑梗死的影像学检查显示，CT对诊断急性后循环脑梗死的敏感性在7%~42%，对早期诊断的价值有限。头颅MRI+DWI序列是诊断急性卒中的金标准。DWI序列能发现大部分后循环脑梗死；然而临床工作中，即便是在48h内及时进行头颅MRI+DWI扫描检查，也经常会出现假阴性的结果。本项研究中选取了磁共振三序列（MRA+DWI+FLAIR），其中MRA能从血管层面上提供后循环缺血的依据；FLAIR序列上高信号被认为是脑组织低灌注的特征标志，提示脑组织血管性水肿，是脑组织出现细胞性水肿（DWI阳性）前的缺血信号，FLAIR+MRA序列能帮助发现脑组织低灌注但没有达到组织学脑梗死改变的早期患者，提供DSA检查和治疗的依据。
本研究在传统检查诊断方法基础上，联合眼动检查，克服了既往床旁眩晕检查存在的不敏感性，及时发现孤立性眩晕型脑梗死，使患者进入卒中绿色通道，为患者争取到静脉溶栓和动脉取栓的机会。磁共振三序列检查，避免了单一影像学检查存在的不足，提高了卒中检查阳性率，检查时间也不会明显增加。本研究使用方法简单、易于掌握、不需要特殊设备，有一定推广价值。目前，只是单中心研究，医院加入研究，进一步验证其临床使用的价值。
来源：北京医学，年第43卷第12期本
